Sudd

Suivi des diabétiques en difficultés

Les patients diabétiques de type 2 sont pris en charge par leur médecin traitant et les ressources spécialisées et hospitalières disponibles, et ils bénéficient pour cela de l’ALD (Affection Longue Durée). Ceci ne suffit cependant pas à réduire suffisamment le fardeau de la maladie diabétique pour de nombreux patients.
Une méta-analyse suggère que la stratégie la plus efficace pour améliorer l’équilibre du diabète est d’ajouter un nouvel intervenant à  «l’équipe de soins», qui peut être une infirmière, un autre paramédical ou un pharmacien…, surtout quand celui-ci peut intervenir directement dans l’adaptation du traitement.
Plusieurs études étrangères ont montré que le suivi personnalisé de patients diabétiques de type 2 par des infirmières spécialement formées et intervenant dans un «environnement de type réseau» (case management)  permettait d’améliorer les résultats du traitement et de réduire le recours à l’hospitalisation.
Cependant la nature du suivi varie selon les études et les résultats ne sont pas toujours concluants.
Le programme SUDD Suivi des Diabétiques en Difficultés vise à évaluer l’efficience d’un suivi personnalisé, face à face et de proximité de patients diabétiques de type 2 ayant un parcours de soins complexe par des infirmières libérales agissant dans le cadre des réseaux de santé diabète.

Il est expérimenté dans 9 réseaux de santé diabète de mai 2009 à mars 2011 (DIABETE 72,  DIAMIP, DIANEFRA,  LOIRESTDIAB,  PARIS DIABETE, RESDIAB 06,  REVESDIAB, REUCARE, RESOLADI).

Les critères attestant d’un parcours de soins complexe sont :

  • Soit un recours à l’hospitalisation dans l’année précédente: au moins une hospitalisation pour accident ou complication cardio-vasculaire ou au moins une hospitalisation > 5 jours en diabétologie ou en médecine interne pour diabète,
  • Soit l’existence de barrières faisant obstacle au traitement du diabète:  précarité, particularités  culturelles, addiction, isolement, difficultés d’observance…
  • Soit un déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% à 2 reprises) ou une HTA non contrôlée (>140/90  mmHg) persistant malgré les recours spécialisés et notamment une consultation en colloque  singulier auprès d’un diabétologue depuis un an et aboutissant à une demande d’aide de la part du médecin.

Le suivi de 1120 patients diabétiques de type 2 sera réalisé par des infirmières libérales spécialement formées, au protocole SUDD et bénéficiant de l’encadrement des réseaux. Ces infirmières réaliseront un bilan de situation et participeront à l’élaboration d’un Plan Personnalisé de Suivi (PPS) au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire réunissant infirmier, coordination du  réseau, médecin traitant et diabétologue. Cette réunion est un moment clé du programme.

Le PPS comprendra des interventions visant à réduire les risques identifiés:

en combinant

  • renforcement thérapeutique,
  • références spécialisées,
  • optimisation de la relation médecin malade
  • interventions éducatives
  • renforcement du suivi infirmier,
  • interventions auprès des services sociaux,
  • aide des structures de lutte contre les exclusions et les addictions…

Le suivi de 1 an sera mis en application au cours de 3 à 4 réunions face à face avec le patient.

L’hypothèse est que l’ajout d’un nouveau membre à l’équipe de soins sous la forme d’une infirmière chargée de “coaching” sera un élément de succès pour ces patients en grande difficultés médicales mais aussi sociales, et permettra d’éviter les hospitalisations inutiles.

Le principal résultat attendu est de valider au plan médical et économique un modèle de suivi des patients diabétiques ayant un parcours de soins complexe.

Ce modèle pourra constituer une des fonctions assignées aux réseaux de santé diabète dans l’avenir.

Les autres résultats attendus sont la formation de plusieurs dizaines d’infirmières en soins primaires au suivi personnalisé des diabétiques complexes, la mise au point d’un outil électronique (CRF) pour guider cette prise en charge et la production d’outils de formation.

Il a été expérimenté dans 10 réseaux de santé diabète de mai 2009 à juin 2011 (DEDICAS, DIABETE 72, DIAMIP, DIANEFRA, LOIRESTDIAB, PARIS DIABETE, RESDIAB 06, REVESDIAB, REUCARE, RESOLADI).