Télémédecine

Comment la télémédecine va-t-elle changer
la prise en charge du patient diabétique de type 1?

Diabète (type1): le traitement par insuline une vie de contraintes !

Le diabète de type 1 touche environ 10 % de tous les diabétiques.
Cette forme de la maladie peut se manifester à tout âge, mais le plus souvent, elle apparaît durant l’enfance ou au début de l’âge adulte.
Les individus qui en sont atteints produisent très peu ou pas du tout d’insuline.

Le diabète insulinotraité résulte d’une destruction des cellules ß du pancréas sécrétant l’insuline, par un processus auto-immun (type 1).
Il en résulte une incapacité totale et permanente du pancréas à produire de l’insuline. Ce déficit, s’il n’est pas rapidement corrigé conduira inéluctablement au décès du patient par acidocétose.
Le seul traitement du diabète de type 1 est donc l’administration d’insuline.
En France, il est communément admis que le diabète de type 1 touche environ 10% de tous les diabétiques soit près de 200 000 personnes. L’enquête nationale représentative ENTRED 2007 (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) a estimé ce chiffre à 5,6% des diabétiques en France, soit 140 000 personnes. Il survient avec un pic de fréquence dans la 2° et 3° décade de la vie mais il peut toucher le jeune enfant (6000 en France) ou l’adulte dans la deuxième moitié de la vie où il peut prendre une forme d’installation plus progressive appelée diabète de type 1 lent. L’étude ENTRED a révélé que l’âge moyen des DT1 en France était de 42 ans.
Depuis la découverte de l’insuline en 1922, le diabétique ne meurt plus du diabète. Mais seul un bon équilibre glycémique peut éviter les complications dues à l’hyperglycémie (rétinopathie, néphropathie, artériosclérose, neuropathie…).
Il n’existe aucun traitement pour guérir le diabète. La terminologie d’insulino-dépendant décrit parfaitement la vie de contraintes pluriquotidiennes du diabétique de type 1. Dans cette forme de diabète, sa survie dépend de sa capacité à s’injecter régulièrement et précisément de l’insuline à la plus juste dose. Les traitements sont quotidiens et répétés plusieurs fois par jour.
Le patient doit apprendre à gérer lui-même son insuline. D’où la nécessité absolue d’un suivi rapproché par l’équipe soignante. Un diabétique de type 1 peut mener une vie active, autonome et dynamique à condition de respecter, durant toute son existence, une discipline stricte par :

  • Le contrôle de la glycémie capillaire à l’aide d’un lecteur de glycémie, plusieurs fois par jour.
  • La reconnaissance dans son alimentation la quantité d’hydrates de carbone que chaque aliment contient.
  • L’évaluation de son activité physique.
  • Le report fastidieux, chaque jour toutes ces données sur un carnet de suivi glycémique afin de pouvoir calculer ses doses d’insuline indispensables à sa survie.

Le carnet glycémique papier

Nous comprendrons alors que le succès de son traitement est totalement dépendant de sa motivation, de son implication et de l’acceptation de sa maladie.

Malgré des schémas insuliniques « optimisés », le maintien d’un contrôle glycémique parfait est difficile sur le long terme et la détérioration de l’équilibre glycémique attestée par l’élévation de l’HbA1c, si elle n’est pas anticipée, est inexorable. L’instabilité glycémique se traduisant soit par une hyperglycémie chronique soit par des hypoglycémies graves, est source de complications macrovasculaires (insuffisance coronaire, artérite et AVC), microvasculaires (rétinopathie et microalbumine).

Le traitement est vital, grâce à l’insuline, administrée soit par injections (4 à 5 par jour), soit par pompe portable à insuline.
La mise en œuvre et le suivi de ce traitement est contraignant, lourd, et pose plusieurs problèmes :
Ce traitement complexe nécessite des conseils, le suivi et le soutien d’une équipe spécialisée. Toutefois la pénurie de spécialistes en France dans ce domaine fait que les délais d’attente pour les consultations sont habituellement de plusieurs mois alors que les problèmes sont bien souvent urgents.
De plus la visite, dans un Hôpital souvent éloigné du lieu de vie du patient, entraîne chez ces patients majoritairement jeunes et actifs, la perte d’une journée de travail.
Le patient doit reporter les dosages de glycémies qu’il fait par micro piqures au bout du doigt plusieurs fois par jour.

Le carnet électronique non seulement permet la téléconsultation, mais aussi la télésurveillance véritable sentinelle à distance de l’évolution de la maladie et de sa prise en charge par le patient. Un patient qui ne transmet plus ses données est un patient en errance, bien souvent en en refus de sa maladie. Il ne se traite plus ou mal. Il est alors en danger. Il est alors souhaitable d’intervenir pour lui permettre d’éviter soit un déséquilibre aigu, et une urgence médicale, soit plus souvent une chronicisation du déséquilibre métabolique, et ses risque de complications à terme.
La télémédecine au service du patient diabétique de type 1
L’article 78 I- définit la télémédecine comme: une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. En se servant de la technologie magique des  outils tels qu’ internet, le téléphone .

La télémédecine sans augmentation des couts de santé  relie les soignants entre eux, et/où les patients avec leurs soignants Elle va du simple  transfert de données (imagerie médicale, enseignement à distance, données sur des patients) à l’intervention directe du soignant sur le malade (téléconsultation, téléassistance). Elle a été définie dans le rapport des Dr P. Simon et Dr D. Acker de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) pour la différencier de la télésanté (vaste champs d’application des technologies numériques pour le bien être des personnes sans  exercice de la médecine).

Quatre actes ont été retenus :

 

La téléconsultation:

permet au patient de consulter son soignant à distance. Il doit être présent, reconnaître son soignant et dialoguer avec lui et vice et versa (avec webcam de préférence afin d’identifier son soignant). Cette consultation à distance ne peut se faire qu’avec l’accès pour le soignant au dossier patient. Le para médical peut assister le patient dans cet acte.

La téléassistance:

sous la forme, soit d’une assistance d’un personnel soignant à un autre personnel de santé, soit comme nous le verrons plus tard dans notre propos, d’un outil intelligent qui aidera le patient à ajuster ses doses d’insuline.

La télésurveillance:

dans le cadre des maladies chroniques, est un acte de surveillance en continue ou discontinue.
Par exemple : de constantes biologiques. Son but est de prévenir les complications, accidents, incidents .
Elle peut être assurée par un para-médical .Les données sont recueillies dans une base de données sécurisée.
La télé expertise : permet l’échange d’expertises entre soignants autour d’un même dossier patient. Celui-ci n’est pas présent.

Chaque jour de nouveaux outils apparaissent dans différentes spécialités médicales avant gardistes (cardiologie, néphrologie, diabète.) 

Ils cherchent à apporter une solution à la rupture temporaire soignant/soignés, et rendre aux patients la proximité de son soignant auquel il a légitimement droit, en utilisant le génie des nouvelles technologies. Pour être bien utilisé et efficace l’outil de télémédecine doit s’insérer dans la vie quotidienne du patient et du soignant et non se surajouter à ses contraintes quotidiennes ni au travail d’équipes soignantes surbookées! Animé par la volonté d’améliorer la prise en charge du patient diabétique de type 1, l’équipe de recherche et l’équipe soignante du CERITD (centre d’études et de recherche pour l’intensification du diabète: Corbeil-Essonnes) autour du Dr G. Charpentier ont crée le premier carnet électronique en collaboration avec la société d’éditeur de logiciel Voluntis.

Le carnet électronique

Nous possédons tous un téléphone portable. II suffit au patient d’en posséder un avec une connexion internet permettant les synchronisations, de type Smartphones et de télécharger, après formation selon une procédure simple.
Le patient entre ses glycémies capillaires préprandiales quelque soit le moment, le lieu où il se situe. Il y ajoute sa quantité de glucides ingérée, et son activité physique. Le carnet électronique engendre alors le calcul juste et automatique des doses préprandiales d’insuline selon des algorithmes validés sur 35 patients dans l’étude PDAPHONE 1 menée à Corbeil Essonnes. Dès sa première synchronisation, le système transmet l’intégralité des données au soignant via un site internet sécurisé.
Le médecin suit les données sous un format simple très aisément analysable. II organise selon les besoins individuels identifiés de chaque patient, des rendez vous téléphoniques et assure ainsi l’acte de téléconsultation, sans déplacement au cabinet médical, ni de frais de transport, ni d’arrêt de travail .C’est un patient enfin rapproché de son médecin, rassuré qui voit à partir de la juste dose d’insuline calculée par son carnet électronique ses résultats glycémiques s’améliorer, comme l’a prouvé les résultats de l’étude multicentrique TELEDIAB1: dix sept centres de diabétologie français ont suivi pendant six mois 180 diabétiques adultes de type 1 traités par basal bolus (> 6mois par pompe ou multi injections) chroniquement déséquilibrés (HbA1c>8% à deux reprises consécutives au moins HbA1c initiale =9,1+ ou – 1,1%). Ces 180 patients ont été randomisés en trois groupes: Un groupe contrôle bénéficiant du suivi classiquement reconnu avec une consultation face face trimestrielle, un groupe avec le carnet électronique et consultations face face trimestrielles, le dernier groupe bénéficiait à la fois du carnet électronique, et de consultations médicales téléphoniques courtes rapprochées de 5mn en moyenne sans consultations trimestrielles face face. Au bout de 6 mois l’HBA1C est amélioré de 0,9%, sans augmentation des d’hypoglycémies, ni du temps médical consacré à ces patients. les patients n’ont pas eu à s’absenter de leur travail, ni à se déplacer au cabinet médical.

 

Le logiciel ePEP

logiciel développé avec la société CLININFO  à partir :

  • du Plan d’Education Personnalisé programme d’éducation thérapeutique
  • Ce logiciel retrace le protocole de consultation des patients suivis par carnet électronique par les infirmiers, conformément au décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.
  • Il permet aux personnels paramédicaux d’effectuer la consultation d’initiation et les consultations de suivi à distance de premier niveau à partir de leur télésurveillance.
  • Il encadre la coopération interprofessionnelle dans le cadre du même décret.
  • Il génère une serie d’alarmes afin de sécuriser le systeme au niveau des soigants
  • Il permet la traçabilité de l’ensemble des informations relatives au traitement du diabète du patient afin d’assurer une meilleure prise en charge et son suivi dans une démarche éducative.
    L’hébergement des données de santé est sous traité à un hebergeur agrée , par décision du ministre en charge de la santé .

*En collaboration avec la société VOLONTIS et la société ORANGE